居民健康信息登记表填写指南
一、基本个人信息
1. 姓名:请填写您的全名。
2. 性别:请选择男、女或其他。
3. 出生日期:请填写您的出生日期。
4. 身份证号:请填写您的身份证号码。
5. 民族:请填写您的民族。
6. 职业:请填写您的职业。
7. 通讯地址:请填写您的现住址。
8. 电话:请填写您的联系电话。
二、生活习惯与健康状况
1. 吸烟史:您是否吸烟?是否戒烟?
2. 饮酒史:您是否饮酒?频率如何?
3. 饮食习惯:您的饮食偏好是什么?是否保持健康的饮食习惯?
4. 运动习惯:您是否有运动习惯?运动的频率和强度如何?
5. 睡眠习惯:您的睡眠质量如何?是否有良好的睡眠习惯?
6. 其他生活习惯:您是否有其他特殊的生活习惯?
三、既往病史与家族史
1. 既往病史:您是否有过哪些疾病史?治疗情况如何?
2. 家族史:您的家族中有无遗传性疾病或慢性病患者?
3. 过敏史:您是否有过过敏经历?对哪些物质过敏?
4. 其他病史:您是否有其他需要记录的病史?
四、个人健康需求与目标
1. 健康需求:您对自身的健康有哪些需求?例如,保持健康、减肥、增强免疫力等。
2. 健康目标:您希望通过哪些方式达到自己的健康目标?有无具体的计划或措施?
3. 健康知识:您对健康知识了解多少?有无需要提高的方面?
4. 心理状况:您的心理健康状况如何?是否需要寻求帮助或支持?
五、其他信息
1. 个人经历:您是否有过特殊的经历或遭遇,例如重大疾病、意外事故等?
2. 社会支持:您是否有支持自己健康生活的社会资源或网络?例如家人、朋友、医疗保健机构等。