居民健康状况调查问卷模板
一、基本信息
1. 年龄：
2. 性别：
3. 民族：
4. 职业：
5. 婚姻状况：
6. 居住地：
7. 家庭人口数：
8. 家庭收入水平：
二、健康状况
1. 您的身体状况如何？（良好/一般/较差）
2. 您是否有慢性疾病？（是/否）
3. 您最近一次体检是什么时候？（从未体检过/一年内/两年内/三年以上）
4. 您是否接种过流感疫苗？（是/否）
5. 您是否有过住院经历？（是/否）
6. 您对医疗服务的满意度如何？（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）
三、生活习惯
1. 您每天的睡眠时间是多少？
2. 您是否有吸烟习惯？（是/否）
3. 您是否有饮酒习惯？（是/否）
4. 您的饮食习惯如何？（均衡/偏好肉类/偏好蔬菜/偏好油炸食品/偏好甜食）
5. 您每周运动几次？（从不运动/一次/两次/三次及以上）
6. 您使用手机的时间是多少？（从不使用手机/每天1小时以下/每天1-3小时/每天3-5小时/每天5小时以上）
四、心理健康
1. 您是否有焦虑情绪？（经常/偶尔/很少/没有）
2. 您是否有抑郁情绪？（经常/偶尔/很少/没有）
3. 您是否有自卑情绪？（经常/偶尔/很少/没有）
4. 您是否有社交障碍？（是/否）
5. 您是否经常感到孤独？（是/否）
6. 您是否会因为某些事情而过度紧张或易怒？（是/否）
7. 您是否有自杀倾向？（是/否）
8. 您是否有心理治疗经历？（是/否）
9. 您对心理健康知识的了解程度如何？（非常了解/比较了解/一般了解/不太了解/完全不了解）
10. 您是否愿意参加心理健康活动或讲座？（非常愿意/愿意/不确定/不愿意/非常不愿意）
五、健康知识知晓情况及获取途径
1. 您对常见慢性疾病的预防和早期发现方法了解程度如何？（非常了解/比较了解/一般了解/不太了解/完全不了解）
2. 您对合理膳食、适量运动等健康生活方式的了解程度如何？（非常了解/比较了解/一般了解/不太了解/完全不了解）