居民健康信息登记表模板

居民健康信息登记表模板

一、个人信息

1. 姓名：_____________

2. 性别：_____________

3. 年龄：_____________

4. 民族：_____________

5. 身份证号码：_____________

二、联系方式

1. 电话：_____________

2. 邮箱：_____________

3. 地址：_____________

三、家族病史

1. 家族中有无遗传性疾病？_____________（是/否）

2. 家族中有无肿瘤病史？_____________（是/否）

3. 家族中有无心脑血管疾病病史？_____________（是/否）

4. 其他家族病史（请注明）：_____________

四、既往病史

1. 个人有无慢性疾病史？_____________（是/否）如有，请注明具体疾病名称：_____________

2. 个人有无急性疾病史？_____________（是/否）如有，请注明具体疾病名称：_____________

3. 个人有无手术史？_____________（是/否）如有，请注明手术类型及时间：_____________

4. 其他既往病史（请注明）：_____________

五、体检信息

1. 最近一次体检时间：_____________

2. 体检结果异常项目：_____________

3. 是否接受过健康教育或健康干预？_____________（是/否）如接受过，请注明干预内容及时间：_____________

4. 其他体检相关信息（请注明）：_____________

六、生活方式及习惯

1. 饮食习惯：_____________

2. 运动习惯：_____________

3. 吸烟史：_____________（是/否）如有，请注明烟龄及戒烟时间：_____________

4. 饮酒史：_____________（是/否）如有，请注明酒龄及戒酒时间：_____________

5. 其他生活方式及习惯（请注明）：_____________

七、心理健康状况评估：_____________（请填写评估结果及相应建议）八、其他相关信息（请注明）：_____________以上为居民健康信息登记表模板，用于收集个人健康相关信息。完整填写该表格有助于全面了解个人健康状况，从而制定针对性的健康管理方案。