居民健康登记表模板
一、基本信息
1. 姓名:请填写您的真实姓名。
2. 性别:请选择您的性别。
3. 出生日期:请填写您的出生日期。
4. 身份证号:请填写您的身份证号码。
5. 联系电话:请填写您的联系电话,以便于我们与您取得联系。
6. 居住地址:请填写您的居住地址,以便于我们为您提供服务。
二、生活习惯
1. 吸烟史:请回答您是否有吸烟史。
2. 饮酒史:请回答您是否有饮酒史。
3. 饮食习惯:请描述您的饮食习惯,如饮食种类、饮食频率等。
4. 运动习惯:请描述您的运动习惯,如运动种类、运动频率等。
5. 其他生活习惯:请描述您是否有其他特殊的生活习惯,如熬夜、长时间使用电脑等。
三、既往病史
1. 请详细描述您过去的疾病史,包括诊断结果、治疗方式、治愈时间等。
2. 您是否有过敏史?请描述过敏症状及过敏原。
四、家族病史
1. 请描述您的家族疾病史,包括遗传性疾病、慢性疾病等。
2. 您是否有家族成员患有癌症或其他严重疾病?请详细说明。
五、疫苗接种情况
1. 您是否接种过以下疫苗?请选择是或否,并注明接种时间及疫苗种类。- 流感疫苗- 肺炎球菌疫苗- 乙肝疫苗- 新型冠状病毒疫苗(如有)
2. 您是否曾因疾病或其他原因被隔离或观察?请详细说明情况。