居民健康调查表填写指南
一、个人信息
1. 姓名:请填写您的真实姓名。
2. 年龄:请填写您的出生年月日。
3. 性别:请选择男或女。
4. 民族:请填写您的民族。
5. 职业:请填写您的职业。
6. 联系方式:请填写您的电话号码和电子邮件地址。
二、健康状况
1. 身高:请填写您的身高(单位:厘米)。
2. 体重:请填写您的体重(单位:千克)。
3. 血压:请记录您的血压值(单位:mmHg)。
4. 心率:请记录您的心率值(单位:次/分钟)。
5. 血糖:请记录您的血糖值(单位:mmol/L)。
6. 血脂:请记录您的血脂值(单位:mmol/L)。
7. 视力:请填写您的左右眼视力。
8. 听力:请填写您的左右耳听力。
9. 健康状况自评:请根据您的健康状况自评,选择“良好”、“一般”、“较差”之一。
三、生活习惯
1. 饮食:请记录您的一日三餐是否规律,饮食习惯是否健康。
2. 睡眠:请记录您的睡眠时间、睡眠质量及睡眠习惯。
3. 运动:请记录您每周运动次数、运动时间及运动类型。
4. 烟酒习惯:请填写您是否吸烟或饮酒,以及烟酒的频率和量。
5. 其他生活习惯:如有其他特殊生活习惯,请在相应栏位填写。
四、家族病史
1. 请填写您家族中是否有遗传病、慢性病或其他病史。
2. 请填写相关疾病的名称及发病年龄。
五、健康认知与知识水平
1. 您对常见疾病的认知程度如何?请在“完全不了解”、“了解一些”、“比较了解”、“非常了解”四个选项中选择一个。
2. 您对健康生活方式的认知程度如何?请在“完全不了解”、“了解一些”、“比较了解”、“非常了解”四个选项中选择一个。
3. 您是否知道如何预防常见疾病?请在“完全不知道”、“知道一些”、“比较清楚”、“非常清楚”四个选项中选择一个。
4. 您是否了解自己的身体状况?请在“完全不了解”、“了解一些”、“比较了解”、“非常了解”四个选项中选择一个。
5. 您是否了解自己的健康需求?请在“完全不了解”、“了解一些”、“比较了解”、“非常了解”四个选项中选择一个。