居民健康状况的调查问卷模板

居民健康状况的调查问卷模板
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居民健康状况调查问卷

一、基本信息调查

1. 您的年龄是?A. 18岁以下B. 18-60岁C. 60岁以上

2. 您的性别是?A. 男B. 女

3. 您的职业是?A. 学生B. 工人/农民C. 教师/医生/律师等职业D. 其他

4. 您的收入状况是?A. 低收入B. 中等收入C. 高收入

5. 您的居住地是?A. 城市B. 农村

二、生活习惯调查

1. 您每天的睡眠时间是?A. 不足5小时B. 5-7小时C. 7-9小时D. 9小时以上

2. 您每天的饮食习惯是?A. 经常吃辛辣食物B. 经常吃高热量食物C. 经常吃蔬菜和水果D. 其他

3. 您是否有吸烟或饮酒的习惯?A. 是,经常吸烟或饮酒B. 有时吸烟或饮酒C. 不吸烟或饮酒

4. 您每周的运动时间是?A. 不足1小时B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上

5. 您通常通过什么方式了解健康知识?(多选)A. 电视、广播B. 报纸、杂志C. 网络D. 书籍、报纸等其他途径

三、健康状况调查

1. 您在过去一年中是否出现以下症状?(多选)A. 高血压B. 糖尿病C. 心脑血管疾病D. 其他慢性疾病

2. 您是否患有精神疾病?A. 是,经常感到焦虑、抑郁等情绪问题B. 有时感到情绪不稳定,但未达到精神疾病程度C. 没有情绪问题,但有时感到精神疲劳D. 没有精神疾病症状,精神状况良好

3. 您对自己的健康状况满意吗?A. 很满意B. 比较满意C. 一般满意D. 不满意

4. 您是否接受过健康检查?A. 是,每年都接受健康检查