居民健康调查问卷模板
一、基本信息
1. 姓名:__________
2. 年龄:__________
3. 性别:男 / 女 / 其他
4. 出生日期:__________
5. 民族:__________
6. 职业:__________
7. 联系方式:手机__________ 电话__________
二、健康状况
1. 您认为自己的健康状况如何? 非常好 较好 一般 较差 非常差
2. 您是否有过重大疾病史?(如有,请注明)__________
3. 您目前是否有任何慢性疾病?(如有,请注明)__________
4. 您是否定期进行体检?(如否,请注明原因)__________
5. 您最近的体检日期是什么时候?__________
6. 您是否接受过戒烟或戒酒等健康干预措施?(如有,请注明)__________
7. 您是否接种过流感疫苗?(如否,请注明原因)__________
8. 您是否有家庭医生或长期随访的医生?是 / 否
9. 您是否参加过健康讲座或培训课程?(如有,请注明)__________
10. 您认为哪些因素对您的健康影响最大?(多选) 饮食 运动 吸烟 饮酒 压力与心理健康 其他(请注明)__________
三、生活习惯
1. 您每天平均睡眠时间是多少?__________
2. 您是否经常熬夜?(如否,请注明原因)__________
3. 您是否经常进行体育锻炼?(如否,请注明原因)__________
4. 您是否经常吸烟?(如否,请注明原因)__________
5. 您是否经常饮酒?(如否,请注明原因)__________
6. 您是否经常食用高盐、高糖、高脂肪食品?(如否,请注明原因)__________
7. 您是否经常食用蔬菜水果?(如否,请注明原因)__________